Mijn ervaring als process engineer/productie engineer op de werkvloer, dichtbij operatie, is niet alleen dynamisch, maar ook waardevol. Je groet maakt je sterker en je wordt soms een ander persoon. Je ontwikkelt jezelf als individu.
En geloof me, wanneer er iets gebeurt, heeft iedereen een ander verhaal.
Een keer moest ik een RCA uitvoeren van een tank die was gaan overlopen door de overdrukventielen. Niet bepaald het soort fontein waar je bezoekers voor uitnodigt. Toen ik begon met het verzamelen van informatie, kreeg ik ongeveer evenveel versies van het verhaal als het aantal aanwezige personen.
De eerste operator zei:
“Ja, ik zag de druk oplopen in de tank. Om de druk kwijt te raken, ben ik naar boven geklommen en heb ik een paar tikken op het overdrukventiel gegeven.”
Ik zag het meteen voor me. Hightech procesinstallatie, miljoeneninvesteringen, geavanceerde besturingssystemen… en uiteindelijk lost iemand het op met de gebruikelijke methode die we allemaal kennen: er even een tik op geven.
Een andere operator zei:
“Volgens mij was de bypassslang van het reduceerventiel vol met vloeistof.”
Weer een andere collega zei:
“Ik geloof dat de tank gewoon vol was.”
En daar was ik dan, met drie verklaringen die allemaal begrijpelijk waren, maar die niet hetzelfde verhaal vertelden. Ik geloof, ik denk, volgens mij…
Het mooie van aannames
Wat ik in de loop der jaren heb geleerd, is dat mensen niet liegen. Ze vertellen wat ze hebben gezien, gehoord, gevoeld of gedacht.
- De operator in de controlekamer zag de druk stijgen.
- De operator die buiten liep, zag vloeistof waar die niet hoorde.
- De operator, die handig is met sleutels, sprintte snel naar de tank om ondersteuning te bieden.
Iedereen keek naar hetzelfde incident, maar door een ander raam. Dit is precies de reden waarom incidentonderzoek zo fascinerend is. Als engineer is het verleidelijk om na het eerste verhaal te denken:
“Aha! Gevonden. Oorzaak bekend.”
Maar meestal begint het onderzoek dan pas.
De detective van de fabriek
Soms lijkt een deel van mijn werk op een detectiveverhaal. Je start met een situatie waarvan je weet dat deze stabiel was. Dan bouw je stap voor stap een tijdlijn op.
- Wat gebeurde er om 09:15?
- Welke alarmen kwamen binnen?
- Welke kleppen stonden open?
- Welke proceswaarden veranderden?
- Wie was waar aanwezig?
- Welke acties zijn uitgevoerd?
En ondertussen verzamel je procesdata, trendgrafieken, logboeken en interviews. Vaak blijkt dat het incident niet het gevolg is van een aanzienlijke fout, maar van een reeks kleine gebeurtenissen die zich op het meest ongunstigste moment hebben voorgedaan. Net als een dominospelletje.
De les die ik steeds opnieuw leer
Wat is de belangrijkste les uit dit soort onderzoeken?
Luister eerst. Oordeel later.
- De operator die zegt dat hij op een ventiel heeft getikt, geeft je informatie.
- De operator die dacht dat de tank vol was, geeft je informatie.
- De operator die iets vreemds zag in een slang, geeft je informatie.
Geen van hen hoeft direct de oorzaak te kennen om toch een belangrijk stukje van de puzzel te bezitten. Sterker nog: vaak zit de waarheid verstopt tussen alle verhalen in.
Laat je niet gek maken door anderen, volg je eigen gevoel
- Procesdata vertelt je wat er gebeurde.
- Operators vertellen je waarom mensen deden wat ze deden.
Voor een goede RCA heb je beide elementen nodig. Uiteindelijk kunnen we problemen niet oplossen alleen door naar grafieken te kijken. Wij lossen ze op door processen en mensen te begrijpen. Soms begint het allemaal met een tank die volloopt, een overdrukventiel dat een tik krijgt, en een groep collega’s die ieder een ander verhaal heeft. En eerlijk gezegd? Dat maakt het werk juist zo leuk en elke keer weer anders.
Leermoment
Bij incidentonderzoek is de eerste verklaring zelden het volledige verhaal. Verzamel feiten, luister naar alle betrokkenen en bouw een objectieve tijdlijn op. De beste engineers zijn niet degenen die het snelst conclusies trekken, maar degenen die het langst nieuwsgierig blijven.
Wat is jouw leermoment?